När världen kämpar för att kontrollera Coronavirus (COVID-19,) bekämpar amerikanska hälsomyndigheter strider som de trodde att de hade vunnit, till exempel att stoppa mässlingsutbrott, minska dödsfall i hjärtsjukdomar och skydda ungdomar från tobak.
Under stora delar av 1900-talet verkade medicinska framsteg obegränsade.
Antibiotika revolutionerade vården av infektioner. Vacciner förvandlade dödliga barnsjukdomar till avlägsna minnen. Amerikaner levde längre, hälsosammare liv än sina föräldrar.
Men i dag håller några av de största framgångshistorierna inom folkhälsan på att nystas upp.
Även när världen kämpar för att kontrollera en mystisk ny virussjukdom som kallas COVID-19, motbevisar amerikanska hälsotjänstemän strider som de trodde att de hade vunnit, som att stoppa mässlingutbrott, minska dödsfallen i hjärtsjukdomar och skydda ungdomar från tobak. Dessa hårda segrar är i fara eftersom föräldrar undviker att vaccinera barn, fetman stiger och vaping sprider sig som löpeld bland tonåringar.
Det såg lovande ut för den amerikanska hälsan 2014, då den förväntade livslängden nådde 78,9 år. Sedan minskade den förväntade livslängden i tre raka år – den längsta ihållande nedgången sedan spanska sjukan 1918, som dödade cirka 675 000 amerikaner och 50 miljoner människor över hela världen, säger Dr. Steven Woolf, professor i familjemedicin och befolkningshälsa vid Virginia Commonwealth University.
Även om livslängden ökade något under 2018har den ännu inte återfått den förlorade marken, enligt Centers for Disease Control and Prevention.
"Dessa trender visar att vi går bakåt", säger Dr. Sadiya Khan, biträdande professor i kardiologi och epidemiologi vid Northwestern University Feinberg School of Medicine.
Även om orsakerna till tillbakagången är komplexa, kunde många folkhälsoproblem ha undvikits, säger experter, genom kraftfullare åtgärder från federala tillsynsmyndigheter och mer uppmärksamhet på förebyggande åtgärder.
"Vi har haft en överväldigande investering i läkare och medicin", säger Dr. Sandro Galea, dekan vid Boston University School of Public Health. "Vi måste investera i förebyggande åtgärder – säkra bostäder, bra skolor, levnadslöner, ren luft och vatten."
Landet har delats upp i två hälsotillstånd, ofta lever sida vid sida, men med mycket olika livsförväntningar. Amerikaner i de mest vältränade stadsdelarna lever längre och bättre – hoppas leva till 100 och därefter – medan invånare i de sjukaste samhällena dör av orsaker som kan förebyggas årtionden tidigare, vilket drar ner livslängden totalt sett.
Superbuggar – resistenta mot även de starkaste antibiotika – hotar att vrida tillbaka klockan på behandlingen av infektionssjukdomar. Resistens uppstår när bakterier och svampar utvecklas på sätt som låter dem överleva och blomstra, trots behandling med de bästa tillgängliga läkemedlen. Varje år orsakar resistenta organismer mer än 2,8 miljoner infektioner och dödar mer än 35 000 människor i USA.
Med dödliga nya typer av bakterier och svampar som ständigt dyker upp, sa Dr. Robert Redfield, CDC-chefen, att världen har gått in i en "post-antibiotisk era". Hälften av alla nya gonorréinfektionerär till exempel resistenta mot minst en typ av antibiotika, och CDC varnar för att "lite nu står mellan oss och obehandlad gonorré.".
Den nyheten kommer när CDC också rapporterar ett rekordstort antal kombinerade fall av gonorré, syfilis och klamydia, som en gång så lätt behandlades att de verkade vara mindre hot jämfört med HIV.
USA har sett ett återuppvaknande av medfödd syfilis, ett gissel från 1800-talet, vilket ökar risken för missfall, permanenta funktionshinder och spädbarnsdöd. Även om kvinnor och spädbarn kan skyddas med tidig mödravård, föddes 1 306 nyfödda med medfödd syfilis 2018 och 94 av dem dog, enligt CDC.
Dessa siffror illustrerar "misslyckandet med amerikansk folkhälsa", säger Dr. Cornelius "Neil" Clancy, en talesman för Infectious Diseases Society of America. "Det borde vara en global förlägenhet."
Spridningen av resistenta mikrober har drivits av överanvändning, av läkare som skriver onödiga recept samt bönder som ger drogerna till boskap, säger Dr. William Schaffner, professor i förebyggande medicin vid Vanderbilt University Medical Center i Nashville, Tennessee.
Även om nya läkemedel är i akut behov, är läkemedelsföretagen ovilliga att utveckla antibiotika på grund av den ekonomiska risken, sade Clancy och noterade att två utvecklare av antibiotika nyligen gick i konkurs. Den federala regeringen måste göra mer för att se till att patienterna har tillgång till effektiva behandlingar, säger han. "Antibiotikamarknaden är på livsuppehållande", säger Clancy. " Det visar den verkliga perversion i hur hälso- och sjukvårdssystemet är inrättat."
En långsam nedgång
En närmare titt på uppgifterna visar att den amerikanska hälsan började lida för 30 år sedan. Ökningen av den förväntade livslängden avtog i takt med att tillverkningsjobben flyttade utomlands och fabriksstäderna försämrades, säger Woolf.
På 1990-talet låg den förväntade livslängden i Förenta staterna på efterkälken i andra utvecklade länder.
Fetmaepidemin, som började på 1980-talet, tar en avgift på amerikaner i medelåldern, vilket leder till diabetes och andra kroniska sjukdomar som berövar dem årtionden av liv. Även om nya läkemedel mot cancer och andra allvarliga sjukdomar ger vissa patienter ytterligare månader eller till och med år, sa Khan, "de vinster vi gör i slutet av livet kan inte kompensera för vad som händer i medelåldern."
Framstegen mot den totala hjärtsjukdomar har avstannat sedan 2010. Dödsfall till följd av hjärtsvikt – som kan orsakas av högt blodtryck och blockerade artärer runt hjärtat – ökar bland medelålders människor. Dödsfallen till följd av högt blodtryck, vilket kan leda till njursvikt, har också ökat sedan 1999.
"Det är inte så att vi inte har bra blodtrycksläkemedel", sa Khan. "Men de där drogerna gör ingen nytta om folk inte har tillgång till dem."
Beroendeframkallande en ny generation
Förenta staterna förklarade aldrig seger över alkohol- eller narkotikamissbruk, men landet har gjort enorma framsteg mot tobak. För bara några år sedan var antirökande aktivister tillräckligt optimistiska för att tala om "tobaksslutspelet".
Idag har vaping till stor del ersatt rökning bland tonåringar, säger Matthew Myers, ordförande för Campaign for Tobacco-Free Kids. Även om cigarettanvändningen bland gymnasieelever minskade från 36 % 1997 till 5,8 % i dag, visar studier att 31 % av de äldre använde elektroniska cigaretter föregående månad.
FDA-tjänstemän säger att de har vidtagit "kraftfulla verkställighetsåtgärder som syftar till att säkerställa att e-cigaretter och andra tobaksprodukter inte marknadsförs eller säljs till barn." Men Myers sa att FDA-tjänstemän var långsamma med att inse hotet mot barn.
Med mer än 5 miljoner tonåringar som använder e-cigaretter, sa Myers, "fler barn är beroende av nikotin idag än någon gång under de senaste 20 åren. Om den trenden inte vänds snabbt och dynamiskt hotar den att undergräva 40 års framsteg."
Ignorera vetenskap
Var barn bor har länge fastställt deras risk för infektionssjukdomar. Runt om i världen saknar barn i de fattigaste länderna ofta tillgång till livräddande vacciner.
Men i USA – där ett federalt program tillhandahåller gratis vacciner – finns några av de lägsta vaccinationsfrekvenserna i välbärgade samhällen, där vissa föräldrar bortser från de medicinska bevisen för att det är säkert att vaccinera barn.
Studier visar att vaccinationsfrekvensen är drastiskt lägre i vissa privatskolor och "holistiska förskolor" än i offentliga skolor.
Man skulle kunna hävda att vacciner har fallit offer för sin egen framgång.
Före utvecklingen av ett vaccin på 1960-talet smittade mässling uppskattningsvis 4 miljoner amerikaner per år, inlagda på sjukhus 48 000, vilket orsakade hjärninflammation på cirka 1 000 och dödade 500, enligt CDC.
År 2000 hade mässlingsfallen sjunkit till 86, och USA förklarade det året att det hade eliminerat den rutinmässiga spridningen av mässling.
"Nu säger mödrar, 'Jag ser ingen mässling. Varför måste vi fortsätta vaccinera?'" Schaffner sa det. " När du inte fruktar sjukdomen blir det väldigt svårt att värdera vaccinet."
Förra året spreds ett mässlingsutbrott i New York-samhällen med låga vaccinationsnivåer till nästan 1 300 personer – flest på 25 år – och kostade nästan landet dess mässlingselimineringsstatus. "Mässling finns fortfarande där ute", sa Schaffner. "Det är vår skyldighet att förstå hur bräcklig vår seger är."
Skillnader mellan hälsa och välstånd
För att vara säker, vissa aspekter av amerikansk hälsa blir bättre.
Antalet dödsfall i cancer har minskat med 27 procent de senaste 25 åren, enligt American Cancer Society. Tonårsfödseln är på en all-time low; Andelen tonårsgraviditeter har halverats sedan 1991, enligt institutionen för hälsa och mänskliga tjänster. Och HIV, som en gång var en dödsdom, kan nu kontrolleras med ett enda dagligt piller. Med behandling kan personer med hiv leva in i ålderdomen.
"Det är viktigt att lyfta fram de enorma framgångarna", säger Redfield. "Vi är på väg att få ett slut på hiv-epidemin i USA under de kommande 10 åren."
Ändå har hälsoklyftan ökat under de senaste åren. Den förväntade livslängden i vissa regioner i landet ökade med fyra år från 2001 till 2014, medan den minskade med två år i andra, enligt en studie från 2016 i JAMA.
Skillnaden i förväntad livslängd är starkt kopplad till inkomst: De rikaste 1 procenten av de amerikanska männen lever 15 år längre än de fattigaste 1 procenten; de rikaste kvinnorna lever 10 år längre än de fattigaste, enligt JAMA-studien.
"Vi kommer inte att radera den skillnaden genom att säga till människor att äta rätt och träna", säger Dr. Richard Besser, VD för Robert Wood Johnson Foundation och tidigare tillförordnad chef för CDC. " Personliga val är en del av det. Men de val människor gör beror på vilka val de får. För alltför många människor är deras val extremt begränsade."
Spädbarnsdödligheten hos svarta barn är dubbelt så hög som för vita nyfödda, enligt department of health and human services. Barn födda till välutbildade, medelklass svarta mödrar är mer benägna att dö före sin 1: a födelsedag än barn födda till fattiga vita mödrar med mindre än en gymnasieutbildning, enligt en rapport från Brookings Institution.
Genom att försöka förbättra den amerikanska hälsan har beslutsfattare under de senaste åren till stor del fokuserat på att utöka tillgången till sjukvård och uppmuntra en hälsosam livsstil. I dag förespråkar många en bredare strategi och kräver systemförändringar för att lyfta familjer ur den fattigdom som urholkar den psykiska och fysiska hälsan.
"Så många av förändringarna i förväntad livslängd är relaterade till förändringar i möjligheterna", säger Besser. "Ekonomiska möjligheter och hälsa går hand i hand."
Flera strategier har visat sig förbättra hälsan.
Barn som får småbarnspedagogikhar till exempel lägre frekvens av fetma, barnmisshandel och vanvård, ungdomsvåld och akutmottagningsbesök, enligt CDC.
Och skattelättnader för förvärvsinkomster – som ger återbetalningar till låginkomsttagare – har krediterats med att hålla fler familjer och barn över fattigdomsgränsen än något annat federalt, statligt eller lokalt program, enligt CDC. Bland familjer som får dessa skattelättnader har mödrar bättre psykisk hälsa och spädbarn har lägre spädbarnsdödlighet och väger mer vid födseln, ett tecken på hälsa.
Att förbättra en persons miljö har potential att hjälpa dem mycket mer än att skriva ett recept, säger John Auerbach, vd och koncernchef för den ideella organisationen Trust for America's Health.
"Om vi tror att vi kan behandla oss ur detta kommer vi aldrig att lösa problemet", säger Auerbach. "Vi måste titta uppströms på de underliggande orsakerna till dålig hälsa."
