En färsk analys förutspådde att så många som 75 000 människor kan dö av självmord, överdosering eller alkoholmissbruk, som utlöstes av den osäkerhet och arbetslöshet som pandemin orsakar.
BROOMFIELD, Colo. — Sara Wittner hade till synes fått sitt liv under kontroll igen. Efter ett återfall i december i sin kamp mot drogmissbruk avslutade 32-åringen ett 30-dagars avgiftningsprogram och började ta en månatlig injektion för att blockera sitt sug efter opioider. Hon var förlovad för att gifta sig, arbeta för en lokal hälsoförening och ge råd till andra om drogmissbruk.
Sedan slog COVID-19-pandemin till.
Viruset slog ner alla stöd hon noggrant hade byggt runt henne: inga fler personliga narkotiska anonyma möten, inga samtal över kaffe med en betrodd vän eller hennes missbruksåterhämtningssponsor. När viruset stressade sjukhus och kliniker flyttades hennes möte för att få nästa månatliga bild av medicinering tillbaka från 30 dagar till 45 dagar.
Så gott hennes familj kunde rekonstruera från meddelandena på hennes telefon började Wittner använda igen den 12 april, påskdagen, mer än en vecka efter hennes ursprungligen schemalagda möte, när hon borde ha fått sin nästa injektion. Hon kunde inte avvärja begäret längre när hon väntade på sitt möte den kommande fredagen. Hon använde igen den tisdagen och onsdagen.
" Vi vet att hennes tankeprocess var att 'jag kan klara det. Jag hämtar min chans i morgon", sa hennes far, Leon Wittner. "Jag måste bara ta mig igenom det här en dag till och sen klarar jag mig."
Men på torsdagsmorgonen, dagen före utnämningen, hittade hennes syster Grace Sekera henne hopkrupen i sängen hemma hos sina föräldrar i denna förort till Denver, blod som samlades på höger sida av hennes kropp, skum på läpparna, fortfarande med en spruta. Hennes far misstänker att hon dog av en fentanylöverdos.
Men, sa han, det som verkligen dödade henne var coronaviruset.
"Alla som kämpar med en missbruksstörning, alla som har alkoholproblem och alla med psykiska hälsoproblem, helt plötsligt, oavsett vilka skyddsnät de hade för det mesta är borta", säger han. "Och det är människor som lever precis på kanten av rakhyveln."
Sara Wittners död är bara ett exempel på hur komplicerat det är att spåra den fulla effekten av coronapandemin – och till och med vad som ska räknas. Vissa människor som får COVID-19 dör av COVID-19. Vissa människor som har COVID dör av något annat. Och så finns det människor som dör på grund av störningar som skapats av pandemin.
Medan folkhälsotjänstemän försöker samla in data om hur många som testar positivt för coronaviruset och hur många som dör av infektionen, har pandemin lämnat ett oräkneligt antal som dör i skuggorna, inte direkt på grund av viruset utan fortfarande på grund av det. De saknas i den officiella sammanställningen, som från och med den 21 juni har toppat 119 000 i USA.
Men bristen på omedelbar klarhet om antalet människor som faktiskt dör av COVID-19 har vissa åskådare, allt från konspirationsteoretiker på Twitter hela vägen till president Donald Trump, och hävdar att talliesna är överdrivna – även innan de inkluderar dödsfall som Wittners. Detta har undergrävt förtroendet för dödssiffrans riktighet och gjort det svårare för folkhälsotjänstemän att genomföra infektionsförebyggande åtgärder.
Ändå är experter säkra på att bristen på omfattande tester, variationer i hur dödsorsaken registreras och de ekonomiska och sociala störningar som viruset har orsakat döljer hela omfattningen av dess dödssiffra.
Hur man räknar
I USA, COVID-19 är en "anmälningsbar sjukdom" – läkare, rättsläkare, sjukhus och vårdhem måste rapportera när de möter någon som testar positivt för infektionen och när en person som är känd för att ha viruset dör. Det ger hälso- och sjukvårdspersonal ett övervakningssystem i nästan realtid för att bedöma var och i vilken utsträckning utbrott sker. Men det är ett system utformat för hastighet över noggrannhet; Det kommer alltid att omfatta dödsfall som inte orsakas av viruset samt missa dödsfall som var.
Till exempel kan en person som diagnostiserats med COVID-19 som dör i en bilolycka inkluderas i uppgifterna. Men någon som dör av COVID-19 hemma kan missas om de aldrig testades. Ändå är siffrorna tillräckligt nära för att fungera som ett system för tidig varning.
"De är verkligen menade att vara enkla", säger Colorados statsepidemiolog Dr. Rachel Herlihy. – De tillämpar dessa svartvita kriterier på ofta gråa situationer. Men de är ett sätt för oss att systematiskt samla in dessa data på ett enkelt och snabbt sätt."
Av den anledningen, sa hon, stämmer siffrorna inte alltid överens med dödsattestsdata, vilket tar mycket mer tid att granska och klassificera. Och även de kan vara subjektiva. Dödsattesterna fylls vanligtvis i av en läkare som behandlade den personen vid tidpunkten för dödsfallet eller av rättsläkare eller rättsläkare när patienter dör utanför en vårdinrättning. Centers for Disease Control and Prevention guidelines tillåter läkare att tillskriva ett dödsfall till en "förmodad" eller "sannolik" COVID-infektion i avsaknad av ett positivt test om patientens symtom eller omständigheter motiverar det. De som fyller i formulären tillämpar dock sin individuella medicinska bedömning, vilket kan leda till variationer från stat till stat eller till och med län till län i huruvida ett dödsfall tillskrivs COVID-19.
Dessutom kan det ta veckor, om inte månader, för dödsattestsdata att flytta upp stegen från län till stat till federala myndigheter, med recensioner för noggrannhet på varje nivå, vilket skapar en fördröjning i dessa mer officiella siffror. Och de kan fortfarande missa många COVID-19 dödsfall av människor som aldrig testades.
Det är därför de två metoderna för att räkna dödsfall kan ge olika tallies, vilket leder vissa att dra slutsatsen att tjänstemän förarga siffrorna. Och inget av tillvägagångssätten skulle fånga antalet människor som dog för att de inte sökte vård – och kommer säkert att missa indirekta dödsfall som Wittners där vården stördes av pandemin.
" Alla dessa saker kommer tyvärr inte att avgöras av dödsregistret", säger Oscar Alleyne, chef för program och tjänster för National Association of City and County Health Officials.
Använda historiska data för att förstå dagens vägtull
Det är därför forskare spårar vad som kallas "överskjutande" dödsfall. Det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet har katalogiserat alla dödsfall län för län i mer än ett sekel, vilket ger en god uppfattning om hur många dödsfall som kan förväntas varje år. Antalet dödsfall över utgångsvärdet 2020 kan visa omfattningen av pandemin.
Till exempel, från 11 mars till 2 maj, registrerade New York City 32 107 dödsfall. Laboratorier bekräftade 13 831 av dessa var COVID-19 dödsfall och läkare kategoriserade ytterligare 5,048 av dem som sannolika COVID-19 fall. Det är mycket fler dödsfall än vad som historiskt inträffade i staden. Från 2014 till 2019 hade staden i genomsnitt bara 7 935 dödsfall under den tiden på året. Men med hänsyn till de historiska dödsfallen för att anta vad som kan inträffa normalt, plus COVID-fallen, lämnar det fortfarande 5 293 dödsfall som inte förklaras i årets dödssiffra. Experter tror att de flesta av dessa dödsfall kan orsakas antingen direkt eller indirekt av pandemin.
Stadens hälsomyndigheter rapporterade cirka 200 dödsfall i hemmet per dag under pandemins höjdpunkt, jämfört med ett dagligt genomsnitt på 35 mellan 2013 och 2017. Återigen tror experter att överskott förmodligen orsakas antingen direkt eller indirekt av pandemin.
Och nationellt fann en ny analys av dödsannonser från Health Care Cost Institute att antalet dödsfall i USA för april var cirka 12% högre än genomsnittet från 2014 till 2019.
"Överdödligheten berättar historien", säger Dr. Jeremy Faust, akutläkare vid Brigham and Women's Hospital i Boston. "Vi kan se att COVID har en historisk effekt på antalet dödsfall i vårt samhälle."
Dessa flera tillvägagångssätt har dock många skeptiker som gråter illa och anklagar hälsotjänstemän för att laga böckerna för att få pandemin att verka värre än den är. I Montana, till exempel, tvivlade en medlem i Flathead Countys hälsonämnd på officiella dödssiffran för COVID-19, och Fox News-experten Tucker Carlson ifrågasatte dödstalet under en sändning i april. Det har sått frön av tvivel. Vissa inlägg på sociala medier hävdar att en familjemedlem eller vän dog hemma i en hjärtattack men att dödsorsaken felaktigt listades som COVID-19, vilket ledde till att vissa ifrågasatte behovet av nedstängningar eller andra försiktighetsåtgärder.
"För vart och ett av de fall som kan vara som den personen sa måste det finnas dussintals fall där dödsfallet orsakades av coronavirus och personen inte skulle ha dött av den hjärtattacken – eller inte skulle ha dött förrän flera år senare", sa Faust. "För närvarande är dessa anekdoter undantagen, inte regeln."
Samtidigt skulle de överdödliga dödsfallen också fånga fall som Wittners, där den vanliga tillgången till hälso- och sjukvård stördes.
En ny analys från Well Being Trust, en nationell folkhälsostiftelse, förutspådde att så många som 75 000 människor kan dö av självmord, överdos eller alkoholmissbruk, som utlöses av osäkerheten och arbetslösheten som orsakas av pandemin.
"Människor förlorar sina jobb och de förlorar sin känsla av syfte och blir förtvivlade, och du ser dem ibland förlora sina liv", sa Benjamin Miller, Well Being chief strategy officer, med hänvisning till en studie från 2017 som fann att för varje procentenhetsökning av arbetslösheten ökade opioidöverdosdödsfallen med 3,6%.
Under tiden har sjukhus över hela landet sett en minskning av icke-COVID-patienter, inklusive de med symtom på hjärtinfarkt eller stroke, vilket tyder på att många människor inte söker vård för livshotande tillstånd och kan dö hemma. Denver kardiolog Dr. Payal Kohli kallar det fenomenet "coronafobi".
Kohli förväntar sig en ny våg av dödsfall under det kommande året från alla kroniska sjukdomar som inte behandlas under pandemin.
"Du kommer inte nödvändigtvis att se den direkta effekten av dålig diabeteshantering nu, men när du börjar ha njurdysfunktion och andra problem om 12 till 18 månader är det det direkta resultatet av pandemin", sa Kohli. "När vi jämnar ut pandemins kurva håller vi faktiskt på att branta upp alla dessa andra kurvor."
Lärdomar från orkanen Marias skiftande dödssiffra
Det var vad som hände när orkanen Maria slog till mot Puerto Rico 2017, vilket störde det normala livet och undergrävde öns hälsosystem. Inledningsvis var dödssiffran efter stormen satt till 64 personer. Men mer än ett år senare uppdaterades den officiella avgiften till 2 975, baserat på en analys från George Washington University som tog hänsyn till de indirekta dödsfallen orsakade av stormens störningar. Trots detta beräknade en Harvard-studie att de överdödligheter som orsakades av orkanen sannolikt var mycket högre och toppade 4 600.
Siffrorna blev en politisk het potatis, eftersom kritiker sprängde Trump-administrationen över dess svar på orkanen. Det fick Federal Emergency Management Agency att be National Academy of Sciences att studera hur man bäst beräknar den fulla dödssiffran från en naturkatastrof. Den rapporten ska lämnas in i juli, och de som skrev den överväger nu hur deras rekommendationer gäller för den nuvarande pandemin – och hur man kan undvika samma politisering som drabbar orkanen Marias dödssiffra.
"Du har några intressenter som vill tona ner saker och få det att låta som om vi har fått ett underbart svar, allt fungerade vackert", säger Dr. Matthew Wynia, chef för University of Colorado Center for Bioethics and Humanities och medlem av studiekommittén. "Och du har andra som säger, 'Nej, nej, nej. Se på alla människor som skadades.'"
Beräkningarna för den pågående pandemin kommer att bli ännu mer komplicerade än för en tidpunktshändelse som en orkan eller löpeld. De indirekta effekterna av COVID-19 kan pågå i månader, om inte år, efter att viruset slutat spridas och ekonomin förbättras.
Men Wittners familj vet att de redan vill att hennes död ska räknas.
Under hela gymnasiet fruktade Sekera att komma in i huset innan hennes föräldrar kom hem av rädsla för att hitta sin syster död. När pandemin tvingade dem alla inomhus tillsammans blev den rädslan verklighet.
"Ingen lillasyster ska behöva gå igenom det. Ingen förälder ska behöva gå igenom det, säger hon. " Det borde finnas gott om resurser, särskilt i en tid som denna när de är avskurna från världen."
